Kyllä, Iso-Britannia aliarvioi kannabiksen lääkepotentiaalia tai ainakin jättää sen vajaakäyttöön. Näin arvioi James Duckenfield, brittiläisen lääkekannabisviljelijä Glass Pharms®:n toimitusjohtaja. Hänen mukaansa kyse ei ole tieteen epäonnistumisesta eikä alan nykytilan kritiikistä. Taustalla on historiallinen katko, joka jätti aukon lääkärien koulutukseen. Lisäksi nykyinen valikoima kertoo lähinnä siitä, mitä toimitusketju on tähän mennessä oppinut tuottamaan tasalaatuisesti. Asia on tärkeä, koska potilaiden ja lääkärien luottamus kannabislääkkeisiin rakentuu kahden asian varaan: tiedon ja hallinnan. Kumpaakaan ei vielä ole riittävästi.
Katko, joka jätti aukon lääketieteelliseen koulutukseen
Kannabistinktuuroita sai määrätä Isossa-Britanniassa laillisesti vuoteen 1973 asti. Sen jälkeen kesti 45 vuotta, ennen kuin kannabispohjaiset lääkkeet palasivat reseptilääkkeiksi marraskuussa 2018. Näin pitkä tauko ei jää huomaamatta. Duckenfieldin mukaan se jätti huomattavan aukon lääkärien koulutukseen. Samaan aikaan sääntely on yrittänyt pysyä sen lain perässä, jota sen pitäisi toimeenpanna.
Ironista on, että tiede ehti tuona aikana pitkälle. Ensimmäinen kannabinoideille spesifinen reseptorin sitoutumiskohta karakterisoitiin vuonna 1988, ja CB1-reseptori kloonattiin vuonna 1990. CB1-reseptori on pääosin keskushermostossa sijaitseva solun pintareseptori, johon muun muassa THC sitoutuu. Seuraavan vuosikymmenen aikana hahmottui laajempi endokannabinoidijärjestelmä eli elimistön oma viestintäjärjestelmä, joka säätelee monia fysiologisia toimintoja. Tutkijat löysivät anandamidin, CB2-reseptorin ja 2-AG:n. Anandamidi ja 2-AG ovat elimistön itse tuottamia kannabinoideja, ja CB2 on erityisesti immuunijärjestelmässä esiintyvä reseptori. 2000-luvulle tultaessa suuret lääkeyhtiöt kehittivät jo aktiivisesti lääkkeitä, jotka vaikuttavat kannabinoidiviestintään.
Lähes neljäkymmentä vuotta ensimmäisen reseptorilöydön jälkeen vain yksi brittiläinen yliopisto sisällyttää endokannabinoidijärjestelmän lääketieteen opetussuunnitelmaansa. Tieto on siis olemassa, mutta se ei ole päätynyt niille, jotka lääkkeitä määräävät.
Laaja valikoima ei ole kasvin päätepiste
Brittiläisillä potilailla ja lääkäreillä on nykyään käytössään laaja kirjo kannabispohjaisia lääkevalmisteita. Tarjolla on eri lajikkeiden kukkia, öljyjä, syötäviä valmisteita, kapseleita ja höyrystinpatruunoita. Marraskuussa 2018, kun lääkekannabis laillistettiin Isossa-Britanniassa, tällaista valikoimaa olisi ollut lähes mahdotonta kuvitella.
Duckenfield muistuttaa kuitenkin, että monipuolisuus kertoo vain siitä, mitä ala on tähän mennessä oppinut tuottamaan, analysoimaan ja määräämään johdonmukaisesti. Se ei tarkoita, että kasvi olisi saavuttanut farmaseuttisen päätepisteensä. Kaksi asiaa rajaa nykyistä lääkevalikoimaa:
- Toimitusketjun kyvyt: mitä viljelijät pystyvät tuottamaan tasalaatuisesti erästä toiseen.
- Tutkimusnäytön taso: mitä nouseva tutkimus pystyy toistaiseksi osoittamaan.
Kumpikaan raja ei ole pysyvä. Glass Pharms® on ottanut paikkansa Ison-Britannian lääkekannabisviljelyn kärjessä ja tukee asemaansa merkittävillä tutkimus- ja kehityspanostuksilla. Yhtiö kehittää Wiltshiressä seuraavan sukupolven lajikkeita, formulaatioita ja antotapoja. Formulaatio tarkoittaa lääkevalmisteen koostumusta ja muotoa, eli sitä, miten vaikuttava aine on pakattu potilaan käytettäväksi. Viesti on selvä: tämän päivän markkina on lähtöviiva eikä maali.
Kaksi molekyyliä, yli sata kannabinoidia
Lähes kaikki Isossa-Britanniassa määrättävät lääkekannabisvaihtoehdot perustuvat kahteen molekyyliin. THC eli tetrahydrokannabinoli on kannabiksen tunnetuin psykoaktiivinen yhdiste. CBD eli kannabidioli on sen ei-päihdyttävä sisaryhdiste. Ne ovat kasvin niin sanotut pääkannabinoidit, ja ne tunnetaan tieteellisesti suhteellisen hyvin.
Kannabiskukka ei kuitenkaan ole kahden molekyylin lääke. Se on monimutkainen kasviperäinen materiaali, jossa on yli sata kannabinoidia sekä terpeenejä ja flavonoideja. Terpeenit ovat haihtuvia aromiyhdisteitä, jotka antavat kannabikselle sen tunnistettavan tuoksun ja maun, olipa se sitruksinen, pippurinen tai maanläheinen. Flavonoidit ovat kasvien väri- ja suojayhdisteitä, joita tutkitaan myös niiden mahdollisten biologisten vaikutusten vuoksi.
Monet näistä yhdisteistä ovat olleet tieteen tiedossa vuosikymmeniä. Niiden farmaseuttinen potentiaali on silti jäänyt paljon vähemmälle kehitykselle, sekä yksittäin että yhdessä. Me kasvattajat tiedämme tämän omasta kokemuksesta. Kaksi lajiketta, joilla on sama THC-prosentti, voivat tuntua ja tuoksua täysin erilaisilta. Kasvin kemiallinen kokonaisuus ratkaisee enemmän kuin yksi luku etiketissä. Lääketieteessä tämä kokonaisuus odottaa vielä kunnollista kartoitusta.
CBG ja THCV: minorikannabinoidien tarjontaongelma
Minorikannabinoidit ovat kannabinoideja, joita useimmat kannabiskasvit tuottavat vain pieniä määriä. Kaksi kiinnostavimmista on CBG eli kannabigeroli, josta kasvi muodostaa muita kannabinoideja, ja THCV eli tetrahydrokannabivariini, THC:n rakenteellinen sukulainen. Molempiin kohdistuu todellista tutkimusmielenkiintoa mahdollisesti terapeuttisina yhdisteinä.
Tutkimuksen myötä syntyy kuitenkin tarjontaongelma. Tutkimus ja hoito tarvitsevat tasalaatuista materiaalia, eikä sitä ole ollut saatavilla. Glass Pharms® on tarttunut ongelmaan:
- Yhtiön CBG-pitoinen lajike on ollut oikeutettujen potilaiden saatavilla yli kaksi vuotta.
- THCV-pitoinen lääkekannabiskukka on julkaisua vaille valmis.
Duckenfield korostaa, ettei kumpikaan yhdiste ole erityisen eksoottinen. Molemmat on tunnettu vuosikymmeniä. Syy siihen, ettei niitä ole määrätty laajasti vuoden 2018 laillistamisen jälkeen, on yksinkertainen. Sellaisen kasvin tuottaminen, joka ilmentää minorikannabinoidia luotettavasti erä toisensa jälkeen, vaatii aikaa ja vaivaa. Tämän ymmärtää jokainen, joka on joskus jalostanut omaa lajiketta. Vakaan, toistettavan kemotyypin saavuttaminen on pitkä prosessi. Oikotietä ei ole. Juuri siksi nykyinen lääkevalikoima kuvaa sitä, mitä toimitusketju on ehtinyt toimittaa, eikä sitä, mihin kasvi pystyy.
Luottamus syntyy koulutuksesta ja hallinnasta
Duckenfieldin mukaan sekä potilaiden että lääkärien luottamus kasvaa kahden tekijän mukana: koulutuksen ja hallinnan. Kumpikin tarvitsee toistaan.
Lääkärin on voitava luottaa siihen, että määrätty hoito todella antaa oikean annoksen. Vain silloin hoitoa voi titrata ja arvioida kuten mitä tahansa muuta lääkettä. Titraus tarkoittaa annoksen asteittaista säätämistä, kunnes löydetään potilaalle sopiva teho mahdollisimman vähin haitoin. Potilaat tarvitsevat saman varmuuden, ja he hakevat sitä ennen kaikkea hoitavalta erikoislääkäriltään.
Pitkäaikaista sairautta hoitavan ihmisen on voitava luottaa kahteen asiaan:
- Se, mikä toimi viime kuussa, toimii samalla tavalla tässä kuussa.
- Jos vointi muuttuu, muutos johtuu sairaudesta eikä lääkkeestä.
Tässä kohdassa kukka on poikkeus. Lääkärit ovat tottuneet määräämään milli- tai mikrogrammoina ja käyttämään antotapoja, joiden farmakologia tunnetaan hyvin. Farmakologia tutkii, miten lääkeaine imeytyy, jakautuu elimistöön ja vaikuttaa. Kannabiskukka ei vielä toimi näin. Syy ei ole tunnepohjainen epäluulo vaan konkreettinen laskutoimitus.
Kymmenen prosentin toleranssi ja pinoutuva vaihtelu
Kukan sallittu toleranssi on Isossa-Britanniassa 10 prosenttia merkitystä pitoisuudesta. Lajike, jonka etiketissä lukee 25 % THC:tä, voi siis laillisesti testautua mihin tahansa 22,5 ja 27,5 prosentin väliltä. Tämän jälkeen potilas punnitsee jokaisen annoksen itse. Jos 0,2 gramman annos punnitaan samalla 10 prosentin tarkkuudella, todellinen määrä on 0,18–0,22 grammaa.
Nämä kaksi muuttujaa pinoutuvat. Tavoiteannos on 50 milligrammaa THC:tä (0,2 g × 25 %), mutta ääripäissä luvut näyttävät tältä:
| Skenaario | THC-pitoisuus | Punnittu määrä | THC-annos |
|---|---|---|---|
| Etiketin mukainen | 25 % | 0,20 g | 50 mg |
| Molemmat yläpäässä | 27,5 % | 0,22 g | 60,5 mg |
| Molemmat alapäässä | 22,5 % | 0,18 g | 40,5 mg |
| Vahva kukka, kevyt punnitus | 27,5 % | 0,18 g | 49,5 mg |
| Mieto kukka, raskas punnitus | 22,5 % | 0,22 g | 49,5 mg |
Tulos on noin 20 prosentin heilahdus kumpaankin suuntaan tavoiteannoksesta. Tähän ei ole vielä laskettu mitään potilaasta, laitteesta tai käyttötekniikasta johtuvaa vaihtelua. Lääkäri, joka on tottunut tabletteihin, joissa vaikuttavaa ainetta on täsmälleen ilmoitettu määrä, näkee tässä ongelman. Aiheesta.
Kloonit, sensorit ja robotiikka kaventavat vaihtelua
Osa annosvaihtelusta johtuu yksinkertaisesti materiaalin luonteesta. Kukka on luonnontuote, eikä kaksi kasvia ole koskaan täysin identtisiä. Glass Pharmsin työstä ja investoinneista suuri osa tähtää juuri tämän vaihtelun kaventamiseen.
Yhtiö kasvattaa kasvinsa huolellisesti valituista kudosviljelykloonista eikä siemenistä. Kudosviljely on laboratoriomenetelmä, jossa kasvia lisätään steriilisti pienistä solukkopaloista. Tuloksena on geneettisesti identtisiä ja taudittomia taimia. Menetelmä poistaa siemenkasvatukseen luontaisesti kuuluvan geneettisen ajelehtimisen, joten jokainen erän kasvi lähtee liikkeelle samasta perimästä. Duckenfieldin mukaan yhtiön varhaisessa kartoitustyössä luotettavien siemenlähteiden yhdestä, oletetusti homogeenisesta siemenpussista löytyi jopa kuusi erilaista fenotyyppiä. Fenotyyppi on kasvin havaittava ilmiasu, johon perimä ja kasvuolosuhteet yhdessä vaikuttavat. Meille kotikasvattajille fenotyyppien kirjo on usein seikkailu ja osa jalostuksen viehätystä. Lääkkeessä se on riski.
Perimän lisäksi Glass Pharms® hallitsee yli kymmentä kasvutekijää tekoälyn ja etäsensorien avulla. Robottialusta siirtää kasvieriä laitoksen läpi niin, että jokainen kasvuvaihe saa juuri tarvitsemansa olosuhteet. Tällä päästään pitkälle. Tablettiin asti sillä ei päästä, sillä luonnontuotteen vaihtelu ei katoa kokonaan edes täydellisesti hallituissa oloissa.
Öljyt, oraaliruisku ja biologinen hyötyosuus
Kannabisöljyt parantavat annostelun hallintaa huomattavasti kukkaan verrattuna. Oraaliruisku on tuttu ja helppokäyttöinen tapa mitata tarkasti määritelty tilavuus, eikä punnitusvirhettä synny samalla tavalla. Silti johdonmukainen annostelu riippuu osittain siitä, miten lääke otetaan.
Ratkaiseva käsite on biologinen hyötyosuus eli se osuus annetusta lääkeaineesta, joka päätyy verenkiertoon ja pääsee vaikuttamaan. Suun limakalvojen verisuonten kautta imeytyvien kannabinoidien biologinen hyötyosuus on selvästi parempi kuin nieltyjen. Kun kannabinoidit nielaistaan, ne kulkevat ruoansulatuskanavan ja maksan kautta, ja osa niistä hajoaa ennen verenkiertoon pääsyä. Kielen alla pidetty öljy ja liian aikaisin nielty öljy eivät siis vastaa samaa annosta, vaikka ruiskussa olisi täsmälleen sama tilavuus.
Eri antotavat vertailussa:
- Kannabiskukka: pitoisuuden toleranssi ±10 %, potilas punnitsee itse, annos voi heilahtaa noin ±20 %.
- Öljy oraaliruiskulla: tarkka tilavuus, mutta imeytyminen riippuu siitä, pidetäänkö öljyä kielen alla vai niellään se.
- Tuleva farmaseuttinen muoto: tavoitteena ennalta määritelty annos, jossa potilaan tekniikan vaikutus on mahdollisimman pieni.
Duckenfieldin mukaan on helppo kuvitella muotoja, jotka tarjoavat vielä enemmän hallintaa.
Seuraava vaihe: annostelun tarkkuus ratkaisee
Lupaavaa työtä tehdään jo. Duckenfield nostaa esiin Storz & Bickelin annostelukapselit ja yhtiön höyrystimien luokan IIa lääkinnällisen laitteen sertifioinnin. Luokka IIa on eurooppalaisen lääkinnällisten laitteiden luokituksen keskitason riskiluokka, jonka laitteilta vaaditaan ilmoitetun laitoksen arvioima vaatimustenmukaisuus. Duckenfieldin mukaan nämä ovat tärkeitä askelia kohti tarkempaa kukan annostelua.
Glass Pharmsin oma kehitystyö tähtää samaan ongelmaan. Yhtiö kehittää kannabispohjaisista lääkkeistä farmaseuttisia muotoja sekä inhaloitaviksi että suun kautta otettaviksi. Niiden suunnittelun lähtökohtina ovat annoksen hallinta ja helppokäyttöisyys.
Tämä on tärkeämpää kuin ensi silmäyksellä näyttää. Saksa ja Ranska ovat kumpikin osoittaneet, että sääntelijät suhtautuvat yhä varauksella irtokukkaan lääkevalmisteena. Potilaat puolestaan valitsevat edelleen kukan, koska se toimii heille. Näitä kahta kantaa ei ratkaista poistamalla potilaiden luottamaa muotoa. Ratkaisu on antaa sääntelijöille se hallinta, jota he vaativat. Paremmat antotavat ovat silta näiden kahden maailman välillä: potilas saa kasvin kokonaisuuden, lääkäri saa titrattavan annoksen ja viranomainen saa todennettavan laadun.
Alkumatka, ei määränpää
Kannabinoideja käytetään jo turvallisesti lisensoiduissa lääkkeissä. Tämän pohjalta Duckenfield pitää perusteltuna nähdä kannabislääketiede tärkeän matkan alkupäässä eikä sen lopussa. Iso-Britannia palasi kannabispohjaisiin reseptilääkkeisiin vasta vuonna 2018, 45 vuoden tauon jälkeen. Useimmat nykyvalmisteet perustuvat edelleen vain THC:hen ja CBD:hen, vaikka kasvissa on yli sata kannabinoidia.
Kehityksellä on kolme selkeää painopistettä:
- Kemiallinen monipuolisuus: CBG:n ja THCV:n kaltaisten minorikannabinoidien tuominen tasalaatuisina potilaiden ulottuville.
- Tuotannon hallinta: kudosviljelykloonit, sensorit ja automaatio, jotka kaventavat erien välistä vaihtelua.
- Annostelun tarkkuus: farmaseuttiset muodot, joilla annos voidaan titrata kuten muissakin lääkkeissä.
Duckenfieldin johtopäätös on selvä. Tämän päivän markkina ei ole raja sille, mihin kasvi pystyy. Se on perusta, jolta rakennetaan eteenpäin. Seuraava askel on nyt kouluttajien ja sääntelijöiden käsissä. Lääkärien koulutukseen tarvitaan endokannabinoidijärjestelmä, ja sääntelyn on pysyttävä tieteen tahdissa. Me kasvattajat olemme aina tienneet, että kasvissa on enemmän kuin kaksi molekyyliä. Nyt sama ymmärrys on vihdoin rantautumassa lääketieteeseen.
Usein kysytyt kysymykset
Miksi lääkekannabis perustuu nykyään lähinnä THC:hen ja CBD:hen?
THC ja CBD ovat kannabiksen pääkannabinoidit. Kasvi tuottaa niitä runsaasti, ja ne tunnetaan tieteellisesti suhteellisen hyvin. Muiden kannabinoidien luotettava tuottaminen erä toisensa jälkeen vaatii pitkäjänteistä jalostus- ja viljelytyötä. Siksi valikoima heijastaa sitä, mitä toimitusketju on toistaiseksi pystynyt toimittamaan, eikä kasvin koko lääkinnällistä potentiaalia.
Kuinka paljon kannabiskukan THC-annos voi vaihdella Isossa-Britanniassa?
Kukan sallittu pitoisuustoleranssi on 10 prosenttia merkitystä arvosta, ja potilaan itse punnitsema annos voi poiketa saman verran. Kun 0,2 gramman annos 25-prosenttista kukkaa vastaa 50 milligrammaa THC:tä, todellinen määrä voi olla 40,5–60,5 milligrammaa. Heilahdus on noin 20 prosenttia kumpaankin suuntaan ennen laitteen tai tekniikan vaikutusta.
Mitä ovat CBG ja THCV?
CBG eli kannabigeroli ja THCV eli tetrahydrokannabivariini ovat minorikannabinoideja, joita useimmat kannabiskasvit tuottavat vain pieniä määriä. Molemmat on tunnettu tieteessä vuosikymmeniä, ja niiden mahdollisia terapeuttisia ominaisuuksia tutkitaan aktiivisesti. Käytännön haasteena on jalostaa lajikkeita, jotka ilmentävät näitä yhdisteitä tasaisesti erästä toiseen.
Miksi lääkekannabista kasvatetaan klooneista eikä siemenistä?
Siemenistä kasvatetuissa kasveissa esiintyy geneettistä vaihtelua. Glass Pharmsin kokeissa yhdestä, oletetusti tasalaatuisesta siemenpussista löytyi jopa kuusi erilaista fenotyyppiä. Kudosviljelyllä tuotetut kloonit ovat geneettisesti identtisiä, joten jokainen erän kasvi lähtee samalta viivalta. Lääkkeessä tasalaatuisuus on välttämätöntä, kun taas harrastajalle fenotyyppien kirjo on usein osa kasvatuksen viehätystä.
Onko kielen alle otettu kannabisöljy tehokkaampaa kuin nielty?
Suun limakalvojen verisuonten kautta imeytyvien kannabinoidien biologinen hyötyosuus on selvästi parempi kuin nieltyjen. Siksi kielen alla pidetty öljy ja liian aikaisin nielty öljy eivät vastaa samaa annosta, vaikka oraaliruiskulla mitattu tilavuus olisi täsmälleen sama. Annostelun johdonmukaisuus riippuu siis osittain myös siitä, miten potilas lääkkeen ottaa.
Miksi viranomaiset suhtautuvat varauksella irtokukkaan lääkkeenä?
Esimerkiksi Saksan ja Ranskan sääntelijät ovat osoittaneet, ettei irtokukka vastaa heidän käsitystään tarkasti annosteltavasta lääkevalmisteesta, koska pitoisuus ja punnittu määrä vaihtelevat. Potilaat valitsevat silti kukan, koska se toimii heille. Ratkaisuksi nähdään paremmat annostelumuodot, jotka antavat sääntelijöille hallinnan viemättä potilailta heille tärkeää muotoa.
Mikä on endokannabinoidijärjestelmä?
Endokannabinoidijärjestelmä on elimistön oma viestintäjärjestelmä, joka säätelee monia fysiologisia toimintoja. Siihen kuuluvat CB1- ja CB2-reseptorit sekä elimistön itse tuottamat kannabinoidit, kuten anandamidi ja 2-AG. Järjestelmä kartoitettiin 1980- ja 1990-luvuilla, mutta Isossa-Britanniassa vain yksi yliopisto sisällyttää sen lääketieteen opetussuunnitelmaansa.
Lähteet
- Government announces that medicinal cannabis is legal, UK Home Office / GOV.UK, 2018-10-11
- Structure of a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned cDNA, Nature, 1990-08-09
Suomi